お申し込みフォーム

心理カウンセリング
電話カウンセリング　￥20,000（50分）
電話カウンセリング　￥25,000（50分） 2回セット
面談カウンセリング　￥30,000（120分）
面談カウンセリング (90分)2回セット　 40,000円
●お申し込みありがとうございます
　まずお申し込み手順をご説明いたします。
1
まず、下記フォームより
必要事項に記入し、
送信してください。
→
2
下記指定銀行口座に、お好きなコースの料金をお振込みください。
→
３
振込みを確認次第こちらからメールいたします。
！お振込み先     送金手数料
●みずほ銀行　五反田支店
（普）２５９５０４５
ブイリターン
（どちらの銀行からでも 振り込んで頂けます。）		 みずほ銀行からの場合
キャッシュカード＝105円
現金＝420円
※振込み手数料はご負担下さい
●もしもお振込が翌営業日扱いになってしまった時でも、そのままお振込み直後に
『お申し込みフォーム』を送信いただいて問題ありません。
（ご入金が確認でき次第、まず当社から72時間以内に 確認メールをお届けいたします。）
（郵便局からの入金の場合、土日を挟むと５日ほどかかってしまう事もございます。）
（★は必須入力事項です）
お名前（振込名と同一）★： (例)ブイリターン
メールアドレス★： (例)info@v-return.com
携帯電話番号★：
携帯メールアドレス★：
住所（都道府県）：
希望コース★： 電話カウンセリング (50分)　　　　　　　20,000円
電話カウンセリング (50分) 2回セット　25,000円
面談カウンセリング (120分)初回の方 30,000円
面談カウンセリング (90分)2回セット　 40,000円
希望日時★(第一希望のみ必須です)： 第一希望
年 月 日
第二希望
年 月 日
第三希望
年 月 日
その他、ご希望や、
メッセージなどあればどうぞ
ありがとうございます。
最後に必須項目に記入漏れがないかご確認のうえ送信をお願いいたします。